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Okresný úrad Prievidza
odbor starostlivosti o životné prostredie
Ulica G. Švéniho 3H
                                                                                       971 01 Prievidza

Vec: Žiadosť o zmenu povolenia na osobitné užívanie vôd

Žiadateľ.............................................................................................................................,
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žiadam o zmenu povolenia na osobitné užívanie v zmysle § 24 ods. 2 písm. b) zákona č.364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v  znení neskorších predpisov (vodný zákon). 

Povolenie na zmenu povolenia na osobitné užívanie vôd – odber podzemných vôd súvisí s vodnou stavbou (názov stavby podľa stavebného povolenia) a je umiestnená na pozemku v katastrálnom území: ......................................................................................................................…….……………......
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ktorá bola povolená rozhodnutím (číslo a dátum stavebného povolenia) 
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a uvedená do prevádzky kolaudačným rozhodnutím (číslo a dátum kolaudačného rozhodnutia) .........................................................................................................................................................
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Údaje súvisiace s povolením odberu podzemných vôd:

	Q  ( l.s-1)	Q  (m3.deň-1)	Q  (m3.rok-1)	
povolené množstvo odoberaných vôd				
požadované množstvo odoberaných vôd				

- charakter vôd: 
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- sledovanie množstva odoberaných vôd: 
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-	dôvod zmeny:
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Prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a zodpovedajú skutočnosti.

Prílohy: 

V ..........................., dňa ..........................                                     .....................................................
                                                                                                                   podpis žiadateľa